Rastreo de síntomas Datos personales Fecha de hoy Nombre Apellidos Edad DNI Fecha de nacimiento Colegio Teléfono Preferencia manual IZQ DCHA AMB Correo electrónico ¿Cómo nos has conocido? Datos del padre/madre Nombre y apellidos DNI Fecha de nacimiento Estado civil Teléfono Correo electrónico Datos del padre/madre Nombre y apellidos DNI Fecha de nacimiento Estado civil Teléfono Correo electrónico Por favor, responde a las preguntas sobre tu contexto personal y estilo de vida utilizando una escala del 0 al 2 (0=nada, 1=poco, 2=mucho) ¿Te gusta ir al colegio o tu actividad diaria? 0 1 2 ¿Sientes que tienes suficiente tiempo para hacer lo que te gusta? 0 1 2 ¿Tienes amigos o personas con quienes compartir? 0 1 2 ¿Sientes que tienes a alguien que te apoya cuando te sientes triste o preocupado/a? 0 1 2 ¿Te gusta cómo eres como persona? 0 1 2 ¿Realizas actividad física regularmente? 0 1 2 ¿Tu alimentación es equilibrada? 0 1 2 ¿Sueles usar pantallas (móvil, TV, ordenador) antes de dormir? 0 1 2 Por favor, califica en una escala del 0 al 2 los síntomas con los que te sientes identificado/a en las siguientes categorías (0=nada, 1=a veces, 2=muchas veces) Categoría de sueño Bruxismo 0 1 2 Pesadillas o sueños vívidos 0 1 2 Síndrome de piernas inquietas 0 1 2 Me despierto cansado/a 0 1 2 Me cuesta conciliar el sueño 0 1 2 Sonambulismo 0 1 2 Me despierto en mitad de la noche 0 1 2 Categoría aprendizaje Me cuesta terminar tareas 0 1 2 Me cuesta entender lo que leo 0 1 2 Me cuesta pensar con claridad 0 1 2 Me cuesta seguir instrucciones 0 1 2 Me cuesta organizarme en tiempo y espacio personal 0 1 2 Me cuesta mantener la atención 0 1 2 Me cuesta tomar decisiones 0 1 2 Mala memoria a corto plazo 0 1 2 Categoría lenguaje Me cuesta encontrar palabras 0 1 2 Dislexia 0 1 2 Discalculia 0 1 2 Tartamudeo 0 1 2 Categoría sensorial Mareos 0 1 2 Zumbidos (tinitus, acúfenos) 0 1 2 Vértigo 0 1 2 Categoría comportamental Agresividad 0 1 2 Anorexia 0 1 2 Ataques de furia o ira 0 1 2 Atracones de comida 0 1 2 Comportamiento de oposicionista o desafiante 0 1 2 TOC 0 1 2 Hiperactividad 0 1 2 Impulsividad 0 1 2 Provocarse el vómito o toma de laxantes después de comer 0 1 2 Tics motores 0 1 2 Tics vocales 0 1 2 Categoría emocional Ansiedad 0 1 2 Ataques de pánico 0 1 2 Cambios de humor 0 1 2 Depresión o tristeza profunda 0 1 2 Me cuesta disfrutar 0 1 2 Me cuesta reconocer las emociones propias 0 1 2 Me cuesta reconocer las emociones de otros 0 1 2 Episodios disociativos 0 1 2 Irritabilidad 0 1 2 Pensamientos obsesivos 0 1 2 Pensamientos suicidas 0 1 2 Reacciones emocionales exageradas 0 1 2 Sensación frecuente de miedo 0 1 2 He vivido situaciones traumáticas 0 1 2 Categoría física Alteraciones hormonales 0 1 2 Cansancio 0 1 2 Convulsiones 0 1 2 Náuseas 0 1 2 Palpitaciones 0 1 2 Problemas digestivos 0 1 2 Sistema inmune débil (facilidad para enfermar) 0 1 2 Categoría dolor Dolor de cabeza por tensión muscular 0 1 2 Dolor muscular 0 1 2 Dolores crónicos 0 1 2 Dolores por fibromialgia 0 1 2 Migrañas 0 1 2 Antecedentes de tratamientos Medicación Fármacos Condición recetada Dosis Fechas Psicológico Terapia Condición tratada Fechas Otras terapias Terapia Condición tratada Fechas Otra información de interés Información que quieras añadir 5-10 palabras que describan tu estado actual 5-10 palabras que describan lo que quieres conseguir con el entrenamiento Tus datos están seguros con nosotros. Acepto la Política de Privacidad Responsable: Mindstudio SL | Finalidad: Resolver tu consulta | Legitimación: Tu consentimiento | Destinatarios: Tus datos se guardan en Webempresa (Ver su política de privacidad). | Derechos: Acceder, rectificar, limitar, suprimir, portabilidad y olvido de tus datos. Enviar
